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        首頁 >醫療保障 >醫保知識

        來聊聊DRG/DIP改革的優勢在哪里?

        2024

        / 05/17
        來源:

        中國醫療保險

        作者:

        手機查看

          國家醫保局自2018新組建成立后,在全國層面積極開展按疾病診斷相關分組(DRG)付費和按病種分值(DIP)付費試點改革,2021年印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》,力爭用3年時間建立管用高效的醫保支付新機制。筆者認為,新時代賦予的新使命讓醫保部門選擇了DRG/DIP支付方式改革,這項改革會給醫;饚4個優勢,最終也會使得參保人和醫療機構帶來受益,實現“醫;肌惫糙A。

          優勢一:更加主動

          原按項目付費:屬于“后付費”制,先有醫療收費后有醫保付費,二者緊密掛鉤。藥品、耗材、醫療服務項目的收費費用匯總形成病例的醫療總費用,醫保部門據此支付醫;。經過二十余年的發展,“后付費”制推動了醫療保障和醫療衛生事業的快速發展,較好保障了人民群眾的就醫購藥需求。但隨著時代發展,“后付費”有兩個明顯弊端:一是同病不同價。在不同醫療機構、不同治療小組間,因藥品耗材品種價格不同、主診醫師用藥用耗習慣不同、治療方式方法不同,導致同一病種下不同病例的醫療費用有較大差異。二是引發多收費。“后付費”基本邏輯下,多收費將多收益,臨床醫師在使用套餐式檢查、價格昂貴的藥品耗材、輔助類藥品耗材等方面的約束性較差,醫保部門不掌握基金支付的主動權,只是按照醫療機構申報的醫療費用“照單”“被動”付費,導致醫;鹬С霾缓侠磉^快增長。

          DRG/DIP付費:醫療收費與醫保付費脫鉤,帶來全新的付費理念,即“預付費”制,醫保部門基于歷史數據的測算和修正后,預設每個病種的付費標準。通過“公開透明”的方式預先告知醫療機構,引導醫療機構加強目標管理,主動開展成本管控,減少套餐式檢查、輔助類藥耗使用,主動作用集中帶量采購藥耗、避免醫療資源浪費。醫保部門通過“預付費”制,掌握醫;鹬Ц兜闹鲃訖,在付費實踐中加強與醫療機構的溝通交流,通過月度結算和年終清算等措施,持續優化每個病種的付費標準。

          優勢二:更加公平

          原按項目付費:醫保部門出于更好管控醫;鸬目紤],對每個醫療機構單設有住院基金總額控制指標,相當于規定了每個醫療機構住院醫療費用發展的邊界。當超出總額控制指標時,超出部分由醫療機構和醫保部門按一定的比例進行分擔。這項制度設立的初衷是防止醫療費用不合理過快增長,但在實際工作中有兩個明顯弊端:一是不符合醫療機構發展實際。雖然說醫保部門對每個醫療機構的總額指標是經過一系列精密計算得出的,但本質上帶有“計劃經濟”的痕跡。在醫療衛生領域加快變革的當下,醫療資源的配置也在發生劇烈變化,有的醫療機構在擴建病區增加病床、有的醫療機構在優化學科建設調整病種結構、有的醫療機構面臨轉型甚至萎縮。對每個醫療機構單設總額指標,無論如何精密地計算都容易引起醫療機構間的猜忌,也與醫療機構的發展實際不符。二是造成推諉病人的客觀事實。雖然給每個醫療機構單設總額指標能夠起到一定的警醒約束作用,但醫療機構沖指標、沖項目的內在動力不會改變,會出現每年的下半年提前把全年額度花光的情況。部分醫療機構、部分臨床醫師出于對額度用光的憂慮,開始推諉患者、選擇性收治患者,并甩鍋給醫保部門。

          DRG/DIP付費:DRG/DIP實行區域總額預算管理,每年年初遵循“以收定支,收支平衡,略有結余”的原則,基于基金收支預算,根據上年醫療費用金額、醫;鹬С、區域收治病人數、參保人數及增長預期、參保人員年齡結構及繳費水平、藥品和醫用耗材集采降價等指標,綜合確定本年度區域DRG/DIP總額預算。不再給每個醫療機構單設總額指標,充分尊重醫療機構發展的自主權。醫保部門不再“切蛋糕”,而是擔任規則制定者和秩序管理者,引導醫療機構在區域總額預算下,通過高超的技術、優質的服務、合理的費用吸引參保人前去就醫,讓各級各類醫療機構找準各自功能定位,在區域總額預算大盤子下公平有序競爭。

          優勢三:更加安全

          原按項目付費:雖然給每個醫療機構單設總額指標在一定程度上能夠起到緊箍咒的作用,但醫療機構為了換取來年更高額度的指標,哪怕今年出現超支分擔也要把醫療費用總額往上頂。超出總額控制指標部分,醫療機構和醫;鸢匆欢ū壤M行分擔,這就導致無論如何精準編制年初預算基金,也會在年底時候再調整、再追加,給醫;鸢踩珟盹L險,基金預算成為軟約束。

          DRG/DIP付費:DRG/DIP為實現醫;痤A算剛性管理提供了好用的技術工具。大數法則下,區域總額預算能夠比單個機構預算編制得更精準合理。年初確定預算費率/點值,并與醫療機構進行月度結算,加強基金支出過程管理;在年底基于當年預算基金和實際總服務量,重新確定清算費率/點值,與醫療機構清算當年費用。DRG/DIP基金結算、清算等各類基金支出都在年初區域總額預算下開展,實現了醫;痤A算的剛性約束,保障了基金安全,提升了醫;鸷暧^管控能力。

          優勢四:更加可比

          原按項目付費:醫保部門雖然擁有海量且寶貴的醫保數據,但因長期以來對分析工具缺乏深刻理解和學習研究,無法對醫保數據價值進行深入細致地挖掘,只能望數據金山而興嘆。醫保部門作為醫療服務購買方,對醫療行為的評價認識主觀且模糊,只能對某家醫療機構醫療服務的好壞做出大致判斷,無法得出具體可量化的結論。

          DRG/DIP付費:DRG/DIP為醫保部門研究醫保數據、挖掘大數據價值提供了趁手工具。DRG作為舶來品,在用于醫保付費之前,在國外首先應用于醫療數據統計分析;DIP作為本土化的病種付費工具,因其分組更精細,在醫療行為評價方面的潛力不可估量。隨著付費改革的深入推進,醫保部門對DRG/DIP的數據基礎、運行邏輯、作用原理有了全面深入地理解,在應用于數據分析方面也進行了積極有效地探索。數據分析有聚類分析(找群體共性屬性)、主成分分析(找關鍵影響因素)、時間序列分析(預測趨勢)等方法,DRG/DIP本質上是病例聚合的一種方式,具有聚類分析的特性,同時又重點關注主要診斷主要手術操作,具有主成分分析的特性,再加之以時間軸進行同比分析,便可形成對醫療服務的立體式評價,使醫療服務橫向縱向可比較。全面客觀、具體量化的評價結果也將深刻規范醫療服務行為。

        責編:孫海燕


        審簽:黃勇

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